[서식1] (개인용) 근로자 지원금 2차 신청서
『지역상생형 일터조성 프로젝트 사업』 2026년 제주특별자치도 호텔·리조트업 지역상생형 격차 완화 지원금 신청서(2차)
접수번호	접수일자
■ 사업장 정보(□에는 해당유형에 “√” 표시)
원청기업	□ 제주 드림타워 복합리조트	□ 제주신라호텔	□ 제주신화월드
협력업체	사업장명		대표자명
소 재 지
사업자등록번호		사업장관리번호
담당자명		연 락 처
■ 신청인 정보 ※ 외국인 신청자는 F-2, F-5, F-6 비자 소지자에 한함
지원대상 ※총 근속기간 ( 년 개월)	신청자명	한글) 영문)	주민(외국인)등록번호	-
체류자격	□ F-2	□ F-5	□ F-6	체류기간
연 락 처		이 메 일
재직기간	년 월 일 ~ 년 월 일 (□재직 / □퇴사)
업무분야	□ 객실운영서비스	□ 식음료서비스	□ 시설운영관리	□ 기타( )
■ 지원금 내역 ※ 재직기간은 입사일부터 2026.6.30까지로 함
세부사업 유 형	지원유형	지원회차
□ 임금격차 완화 지원금(1년이상-2년미만)	2회차 지급
□ 임금격차 완화 지원금(2년이상-5년미만)
□ 장기근속 지원금(5년이상)
지원금액	만원	예금기관
예금자명(본인명의)		계좌번호
※ 근속기간에 따른 지원금 세부 내역 *1년 이상~2년 미만, 임금격차 완화 지원금 : 45만원(45만원x2회=90만원) *2년 이상~5년 미만, 임금격차 완화 지원금 : 55만원(55만원x2회=110만원) *5년 이상, 장기근속 지원금 : 65만원(65만원x2회=130만원)
『지역상생형 일터조성 프로젝트 사업』의 시행지침에 따라 위와 같이 신청 정보는 사실과 다름이 없으며, 추후 신청 정보가 사실과 다를 경우 부정수급에 따른 지원금 반환 등의 조치에 동의하며 지원금을 신청합니다.
2026년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
제주상공회의소 회장	귀하
제츨서류	1. 고용보험 사업장 자격취득자 명부(협력업체/1부) 2. 재직증명서(협력업체/근로자별 발급) 3. 근로자 지원금 신청서(신청인/1부) 4. 개인정보이용동의서(신청인/1부)
5. 통장사본(신청인/변동 시 추가 제출) 6. 외국인등록증 앞/뒷면 사본(신청인/변동 시 추가 제출)
7. 경력증명서(신청인/고용승계 경력 추가 시 제출) 8. 고용보험 자격이력 내역서(신청인/고용승계 경력 추가 시 제출)

[서식2] 개인정보 이용에 대한 동의서(개인용)

개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서(개인용)

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

『지역상생형 일터조성 프로젝트 사업』 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5, 제25조 및 같은 법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집∙이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조의 규정에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보의 수집･이용 목적 : 『지역상생형 일터조성 프로젝트 사업』 참여기업이 채용한 대상자의 지원대상 요건 심사, 재정지원 일자리 사업 참여자의 사업 참여 이력관리 및 정보전산망 등을 이용한 재정지원 일자리 사업의 중복∙반복 참여 확인, 고용보험 이력조회, 『지역상생형 일터조성 프로젝트 사업』 실적·성과평가 등에 활용

ㅇ 수집∙이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), (휴대)전화번호	전산망에서 수집 및 계속 관리

2. 개인정보의 제공 및 고유식별정보의 처리에 관한 사항

『지역상생형 일터조성 프로젝트 사업』 신청과 관련하여 위 개인정보 수집·이용과 동법에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공 및 고유식별정보의 처리를 하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조, 제18조 및 제23조, 제24조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보를 제공받는 자 : 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관∙단체, 한국고용정보원

ㅇ 개인정보의 제공하는 목적 : 『지역상생형 일터조성 프로젝트 사업』 신청자의 지원대상 요건 심사 등에 활용, 재정지원일자리 사업 참여자의 사업 참여 이력 및 정보전산망 등을 이용한 타 법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업의 대상자 선정과 관리, 재정지원 일자리사업의 중복∙반복 참여 확인, 『지역상생형 일터조성 프로젝트 사업』 실적·성과평가 등에 활용

ㅇ 수집∙이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 주민등록번호(외국인등록번호) (휴대)전화번호, 참여기간, 사업자등록여부 등	사업수행기관	중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관·단체, 한국고용정보원
		사업종료일로부터 5년	전산망에서 수집 및 계속 관리

3. 개인정보 목적외 사용 금지

고용노동부, 해당 자치단체 및 수행기관(관련 기관·단체 포함)은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고, 목적 외의 용도로 사용하지 않으며, 개인 정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 제공한 개인정보의 열람 및 수정을 신청할 수 있습니다.

※ 귀하는 상기 1∼2번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여기업에 대한 『지역상생형 일터조성 프로젝트 사업』 지원이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

[고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란]
성명 (주민등록번호)	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
(연락처)

2026년     월     일

제주상공회의소 회장

귀하

[서식3] 근로자 재직확인서(개인용)

재 직 확 인 서
■ 인적사항
근로자명		주민(외국인) 등록번호
■ 재직사항
소속원청(부서)
소속원청 근무기간
담당업무
상기와 같이 제주OO호텔(원청) 소속으로 위 기간동안 재직하고 있음을 확인합니다. 주식회사 OO 대표자 : (인)

[서식4] 보조금 부정수급 관련 확약서(사업주용)

보조금 부정수급 관련 확약서

➀ 본인은 “「2026년 제주특별자치도 호텔·리조트업 지역상생형 격차 완화 지원사업」”

에서 아래의 사업유형을 지원받고자 합니다.

□ 휴가비 지원(6개월 이상-1년 미만) □ 임금격차 완화 지원금(1년 이상-2년 미만)

□ 임금격차 완화 지원금(2년 이상-5년 미만) □ 장기근속 지원금(5년 이상)

➁ 아래 확약인은 “「2026년 제주특별자치도 호텔·리조트업 지역상생형 격차 완화 지원사

업」”과 관련하여 지원 신청 시 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받지

않음을 확약합니다.

예 □   아니오 □

➂ 만약, 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받는 등 부정수급 행위가 확인

되는 경우 「보조금 관리에 관한 법률」에 의거 아래 표와 같이 제재부가금을 추가로

받을 수 있음을 확인합니다.

제재부과금 부과사유 및 부과대상자	위반행위	제재부가금 부과율
보조금 수령자	1) 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금 또는 간접보조금을 지급받은 경우	500%
	2) 보조금 또는 간접보조금의 지급 목적과 다른 용도에 사용한 경우	300%
	3) 보조금 또는 간접보조금을 지급받기 위한 요건을 갖추지 못한 경우	100%

2026년     월      일

사업장명 :

확약인(대표자) :              (인)

제주상공회의소 회장 귀하